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一、事件经过

厉先生，生前是江苏一家发电厂职工，其单位为职工在保险公司投保了15万元的团体重疾险。

去年2月，厉先生被确诊为慢性肾脏病5期，也就是尿毒症。病情十分严重，医院也曾两次下发病危通知书，告知需长期维持血液透析治疗。

不幸的是，在第三次的血液透析过程中，厉先生心脏呼吸骤停，经抢救无效死亡。

厉先生的妻儿以“终末期肾病”向保险公司发出索赔。

保险合同中关于终末期肾病的理赔条件为：

终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）：

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

而保险公司经审查发现，厉先生做血液透析的时间很短，没有达到90天。因此向厉先生家属出具了拒赔通知书。

厉先生的家属无法接受保险公司这种抠字眼的做法，人都没了，难道病的还不够重吗？愤而将保险公司告上法庭。

北京市西城区人民法院受理了此案件。

法院审理后认为：保险合同中关于“终末期肾病”的解释符合现代医学共识，也不违法法律法规的强制性规定，条款原则上有效。

关于该释义的后半句“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”，法院认为：该表述是对终末期肾病严重程度的限定，即只有满足上述条件的“终末期肾病”才属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。

换言之，被诊断为“终末期肾病”，但不需要进行至少90天的规定性透析治疗或实施肾脏手术的，就不属于保险公司应当给付保险金的“重大疾病”意义上的“终末期肾病”。

根据医院所提供的材料证明：厉先生需要长期维持性血液透析治疗。

因此，厉先生所患的“终末期肾病”符合该疾病要求，之所以未达到90天，不是因为不需要持续进行规律性透析治疗，而是因为在透析过程中死亡。换言之，如果厉先生没有死亡，保险公司仍需承担赔偿。

故判处保险公司赔偿15万元保险金。

—来源：（2019） 京0102民初1915号民事判决书

二、孰是孰非

关于“终末期肾病”，该疾病赔付条件并非保险公司自己定义的，而是源于保监会颁布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，属于6大高发重疾之一。

因此该疾病赔付并非保险公司故意刁难，而是基于行业共识。

保险公司在理赔时，调查了实际情况，根据条款定义出具了拒赔，合理却不合情。

在这种被保人因病身故的情形下，拘泥于字面含义，过于死板，应秉着“不惜赔”的原则，出于人道主义适当给予赔付。

在目前互联网保险产品同质化严重的情形下，保险公司的理赔无疑是吸引客户的重要环节。

这种拒赔，难免给客户留下了不良的印象。如果当初及时赔付，也会给自己带来更好的口碑，结果大相径庭。

而法院针对这种情况下，深挖了条款背后含义，将限定条件判断为“严重程度”，用“需要进行”替代“已经进行”，彰显了法院的睿智之余也体现了法律的温度。

三、如何避免？

国内的重疾险饱受诟病，和重疾理赔条件严苛不无关系，也常常传出“重疾险还是绝症险”、“保死不保生”等说法。

如今的重疾险，已经改善了很多，主要在下面两方面。

1、轻症和中症的保障

也有朋友这样和好哥说过，“我觉得发生轻症和中症是我能承担的起的，主要怕重疾”。

这话不无道理，只是轻症并没有想象的那样“轻”，实际上的轻症也是很严重的。

多了轻症的保障，理赔门槛更低，也可以享受到豁免责任，是值得的。

拿“终末期肾病”所对应的轻症来说吧，条款中的定义如下

慢性肾功能损害-肾功能衰竭期：

指被保险人因双肾功能慢性不可逆性损害达到肾功能衰竭期，诊断必须满足所有以下标准。

（1）GFR《25%

（2）Scr》5mg/dl或》442umol/L

（3）持续180天

虽然也有时间的要求，但是仅要求确诊达到180天，并未要求实施规律性血液透析或肾脏移植，宽松了很多。

试想，如果一个人得了严重的疾病，却未满足重疾赔付条件，得不到赔付，当初只要多花几百块钱就能得到30%的保额赔付，会觉得惋惜还是悔恨。。.。。

除了预算实在不足或补充重疾保额这两类情况，其他情况不推荐只保障重疾的产品。

2、身故保障

含身故的重疾险，如备哆分1号，像厉先生这种情况，可以直接按身故责任进行赔偿，十分体贴。

含身故的重疾险主要有两点好处。

一是弥补了未满足重疾赔付条件而直接身故的理赔空缺；

二是在保障终身的情况下，人一定会死，因此一定能得到理赔。除了给下一代留下一笔钱以外，对于一些觉得“买了保险没出险，保费就白交了”的人而言，未尝不是一种心理安慰。

写在最后

对于重疾险，理赔门槛确实不少，是否符合疾病赔付条件就是其中一道。

作为消费者，我们在看清疾病赔付条件之余，也要选择适合自己的保障，如轻症和身故责任。

做好我们该做的，剩下的让时间和法律去印证吧。